Ontem postei no facebook de forma caricata a insatisfação de muitas pacientes em relação á sua menstruação, hoje resolvi escrever um pouco á respeito para trazer informação sobre o tema.
As alterações no fluxo menstrual são uma queixa muito comum no consultório médico e fazem parte de uma parte muito grande das queixas que ouvimos e neste texto não pretendo ser extremamente técnico ou acadêmico, apenas prático, diante do que vejo nas 30 ou 40 pacientes que atendo diariamente.
Para começar é preciso deixar claro que um grande número de queixas de sangramentos anormais que são trazidas na verdade não são praticamente baseadas em alterações ou irregularidades propriamente ditas e sim variações da normalidade. Temos que encarar que basicamente uma mulher deve menstruar de 3 a 5 dias, trocando 4 ou 5 absorventes diários nos dias de maior fluxo e em intervalos que variam de 26 á 30, 31 dias, mas tudo isso pode variar e ainda ser normal para algumas mulheres.
Muitas pacientes acreditam que devam ser relógios, isto é, devem começar á menstruar ás 3h33min de cada dia 30. Isto não existe, o ser humano não é robô e nem medicina uma ciência matemática, portanto devemos avaliar que existem paralelos ao “normal” que variam de pessoa para pessoa, de idade para idade, determinados pelo momento em que vivem.
Em pacientes adolescentes, a irregularidade menstrual está muito associada á imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário, isto é, ainda há necessidade do desenvolvimento completo do seu sistema hormonal para que funcione normalmente, fato muitas vezes associados á cólicas menstruais e hemorragia uterina. O tratamento com pílulas de baixa dosagem frequentemente resolve a irregularidade e melhora a dor, diminuindo ainda acne ou queda dos cabelos. Não se deve ter preconceito com o uso de anticonceptivos no sentido de tratamento hormonal em adolescentes por elas serem jovens, esses medicamentos tem dosagem hormonal ideal e normalmente com poucos efeitos colaterais.
Nas jovens senhoras que se aproximam do climatério, com média de 45 anos podendo variar para mais ou para menos, pode ocorrer algo muito parecido que as adolescentes, pois nos extremos reprodutivos, quando as ovulações começam, ou iniciam sua interrupção definitiva, pela produção irregular final de hormônios como a progesterona, a irregularidade é frequente, inclusive podendo apresentar também dor, cólicas e até piora da TPM. Neste caso, procuramos usar hormônios menos potentes que os contidos nas pílulas de etinilestradiol, em combinações semelhantes ás que iremos usar quando essa paciente atingir a menopausa.
Muitas vezes, por ter tido menstruações em pequena quantidade, as pacientes acreditam que possam estar grávidas, isto não é comum, mais provável que outro fator tenha interferido em seu ciclo, como por exemplo fatores emocionais que estão, apesar de muitos não acreditarem, diretamente associados á irregularidade menstrual, como o estresse e a depressão.
Os casos de diminuição do fluxo ou até amenorréia (suspensão completa da menstruação) estão muito associados á Síndrome dos Ovários Policísiticos que leva á anovulação. Sem ovulação, não há formação do corpo lúteo ovariano, que funciona como uma glândula produtora de progesterona e sem progesterona pode não haver menstruação. Muitos meses sem menstruação nesta situação não é natural, podendo promover hiperestímulo estrogênio no endométrio uterino. Nunca confundir com a ausência menstrual induzida pelo uso contínuo de pílulas por exemplo que mantém os hormônios equilibrados e não é prejudicial.
Nos casos de aumento do fluxo menstrual, devemos fazer uma investigação com ultrassonografia para tentar diferenciar este sangramento de causas hormonais ou funcionais, como as que já expusemos, de outras morfológicas ou anatômicas que estão relacionadas com aparecimento de tumores como miomas ou pólipos ou aumento incaracterístico do útero, dentre outras.
Em muitas situações, mesmo com alterações estruturais, com o aumento das dimensões uterinas, é possível tratar e corrigir o excesso de fluxo com medicações, como hormônios ou outros que melhoram a coagulação. Em alguns casos, não obtemos sucesso, ou o controle menstrual ocorre apenas enquanto a paciente está em uso do medicamento, neste caso precisamos optar pelas condutas cirúrgicas. Uma forma adequada de sabermos se a paciente tem ou não fluxo intenso, já que o nível de normalidade é variável de acordo com cada indivíduo, é saber se a paciente está ou não com anemia pela perda de ferro no sangramento menstrual.
As abordagens cirúrgicas são obviamente indicadas quando houve insucesso no tratamento medicamentoso e as opções podem variar á cada caso. A curetagem uterina só será usada em casos de emergência de hemorragias intensas e que precisam de uma rápida intervenção para ter-se tempo de programar tratamento definitivo.
Uma ótima opção, pouco invasiva e com bons resultados nas pacientes com útero que não sejam extremamente grandes é a ablação de endométrio por histeroscopia (vide video). Este procedimento é realizado pelo orifício natural do colo uterino, colocando-se uma lente (ótica) acoplada em uma câmera de video ligada á um monitor. Junto á esse elemento de trabalho existe uma alça que transmite energia seccionando o endométrio e o retirando. Como disse não há necessidade de nenhuma incisão, cortes ou furos e a paciente voltará em 1 ou 2 dias ás suas atividade diárias. Nesta opção não haverá interrupção imediata da menstruação, ela diminuirá gradativamente, podendo restar apenas um fluxo discreto mensal ou até mesmo depois de algum tempo ficar a mulher sem sangramentos. O índice de falha nas pacientes bem indicadas é pequeno.
Existem algumas situações em que o sangramento é ocasionado pela presença de miomas , que se estiverem posicionados próximos ao endométrio, que são os submucosos (vide figura acima), também poderão ser ressecados por essa via, através da histeroscopia, método útil também para os pólipos que são endometriais.
Outras pacientes que apresentam sintomas causados por miomas que não são submucosos também podem ser submetidas á procedimentos menos radicais que a histerectomia (retirada completa do útero). Essas pacientes muitas vezes ainda pensam em engravidar ou simplesmente querem manter o útero ou mesmo são muito jovens e ainda desejam ter a chance de manter seu útero para poder avaliar futuramente se o tratamento conservador trouxe resultado. A videolaparoscopia (veja o video) é uma opção bastante utilizada para retirada de miomas uterinos preservando-se o útero.
A histerectomia é uma opção para pacientes com prole completa, definitiva para aquelas pacientes que apresentaram insucesso no tratamento medicamentoso ou conservador. A melhor via cirúrgica é indiscutivelmente a laparoscópica que oferece uma recuperação mais rápida, com menos dor e menor risco de infecção. Já tratamos do tema em post anterior no blog, chamado de “Laparoscopia e cirurgia video-laparoscópica” de 07 de outubro de 2010, dê uma olhada.
Hoje a histerectomia aberta só deve ser realizada em úteros muito grandes, em pacientes com alguma contra-indicação para laparoscopia, ou por profissionais que não tenham formação para cirurgia laparoscópica.
Todos os tratamentos clínicos podem apresentar efeitos colaterais assim como os cirúrgicos apresentarem complicações, porém os riscos normalmente são pequenos e variam para cada caso obviamente e devem ser pesados, levando em consideração o benefício que pretendemos atingir.
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