Até pouco tempo atrás, a infertilidade conjugal era tratada e vista como um problema exclusivamente relacionado às mulheres, tendo os homens pouco ou nenhum envolvimento com a situação. Atualmente, sabemos que o papel do homem no casal infértil é tão importante como o da mulher, sendo o homem portador de uma alteração que leva a infertilidade em até metade dos casais que procuram tratamento. Dessa forma, a investigação do homem por um médico urologista é tão necessária quanto a da mulher e deve ser realizada ao mesmo tempo.
Varicocele
A varicocele é uma das causas mais comuns de infertilidade masculina ocorrendo em ate 40% dos homens avaliados nos centros que tratam infertilidade conjugal. A varicocele é uma dilatação do conjunto de veias que drenam o sangue utilizado pelos testículos (plexo pampiniforme). Essa dilatação é causada por uma inversão na direção do sangue nestas veias, ou seja, o sangue ao invés de subir pelas veias desce de volta ao testículo. Esse acúmulo de sangue usado (venoso) no testículo causa alterações na produção dos spz que causam diminuição na qualidade e na capacidade de fertilização do óvulo. As alterações na qualidade dos spz são detectadas inicialmente no espermograma (análise seminal), através da constatação de mudanças na forma dos spz (morfologia alterada), diminuição da quantidade de spz (concentração) e/ou da movimentação (motilidade). O diagnóstico da varicocele é realizado no exame físico na inspeção e palpação do cordão inguinal, uma vez que estas veias podem ser visíveis ou palpáveis na bolsa testicular. O tratamento da varicocele é cirúrgico quando é realizada a ligadura das veias dilatadas, interrompendo o refluxo de sangue usado aos testículos. Nessa cirurgia é utilizado microscópio para a correta identificação das veias, artérias e linfáticos com o objetivo de ligar somente as veias. O controle é feito após três, seis e até nove meses após a cirurgia, respeitando o tempo de produção de “safras” novas de espermatozoides, após a correção da varicocele. O tratamento, em média, vai causar melhora do sêmen em até 60% dos pacientes e gravidez em até 40% dos casais.
Infecções As infecções do trato genital podem causar alterações nas vias de saída, devido a sequelas no processo de cicatrização ou na função dos espermatozóides causada por acúmulo de substâncias tóxicas. São valorizados os sintomas atuais do paciente bem como o antecedente de doença sexualmente transmissível. O diagnóstico é feito através da análise seminal e confirmado com a coleta de cultura e pesquisa de bactérias no sêmen e na urina. O tratamento é realizado com antibiótico específico para a infecção existente.
Congênitas
Alguns problemas de nascença (malformações congênitas) podem causar infertilidade. Um exemplo importante é a criptorquidia (posicionamento dos testículos fora do escroto), que apesar da correção pode levar à infertilidade. Existem outros problemas como as hipospádias (mal posicionamento da uretra, que impossibilita a correta deposição do sêmen no fundo da vagina, impossibilitando a gravidez). Normalmente, são problemas verificados no exame físico do paciente e o tratamento é o específico para cada doença.
Genéticas As causas genéticas são importantes em pacientes que não tenham espermatozóides no ejaculado (azoospermia) ou que apresentem uma concentração inferior a cinco milhões de espermatozóides por mililítro de sêmen (oligozoospermia severa). Neste grupo, podemos encontrar uma causa genética em até 25% dos pacientes, tornando importante a pesquisa genética que é realizada através do cariótipo de banda G e da pesquisa de microdeleção no cromossomo Y. Outra causa importante é a agenesia congênita bilateral dos vasos deferentes que é determinada pela existência de uma mutação no gene causador da fibrose cística pulmonar e se manifesta clinicamente como azoospermia. O diagnóstico é feito no exame físico quando não se acham os ductos deferentes no cordão inguinal. A investigação é complementada com a pesquisa de mutação para fibrose císitica no casal, antes do tratamento.
Hormonais Alterações no comando hormonal da produção de espermatozóides levam à infertilidade. Essas alterações podem estar nos locais de produção dos hormônios (hipófise ou testículos) ou nos locais de ação destes hormônios (tecidos periféricos). Estas alterações são mais frequentes em pacientes com azoospermia e oligozoospermia severa e são pesquisadas com as dosagens de FSH, LH, Testosterona e Prolactina no sangue. O tratamento específico é possível para alguns casos e baseia-se na reposição hormonal.
Idiopáticas São chamadas de idiopática todas as causas que são desconhecidas até o presente momento. Classificamos como idiopática as causas cuja a investigação foi concluída e nenhuma alteração dos exames foi encontrada. Nestes casos é importante ressaltar que nenhum tratamento clínico empiríco é justificável devido à ausência de benefícios e, principalmente, a possibilidade de piora do quadro dependendo da medicação utilizada.
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